保險是對未知風(fēng)險的分散，警惕風(fēng)險、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、管好風(fēng)險是保險業(yè)的立身之本。

從互聯(lián)網(wǎng)保險剛剛興起時的“吃貨險”“夜貓子險”“足球流氓險”等奇葩保險產(chǎn)品，再到近些年出現(xiàn)的“藥轉(zhuǎn)保”,不符合保險原理的產(chǎn)物無一不遭到了監(jiān)管棒喝。

盡管監(jiān)管部門三令五申，這樣的異化保險業(yè)務(wù)或依舊“我行我素”。北京商報記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海宸汐科技集團(tuán)有限公司（以下簡稱“宸汐健康”）運(yùn)營的部分藥品福利項(xiàng)目，宣稱為患者購買團(tuán)險以獲得藥品理賠。業(yè)內(nèi)人士分析，若如上所言，真有保險公司敢于承保確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，這份團(tuán)險本質(zhì)上已經(jīng)不是保險了，而是淪為了藥品的優(yōu)惠券、返利券。

入組就能理賠

“免費(fèi)入組，入組就能獲得理賠，說不定能讓我省下不少藥費(fèi)。”近日，MS（MS是multiple sclerosis的縮寫，指的是多發(fā)性硬化癥）患者宏利（化名）告訴北京商報記者，他發(fā)現(xiàn)一個針對MS患者的福利項(xiàng)目，入組能為自己省下不少藥費(fèi)。

宏利在今年初從某醫(yī)院就醫(yī)并聽從醫(yī)生的建議后，開始服用商品名為“百特欣®”的富馬酸二甲酯腸溶膠囊以延緩病情。

據(jù)了解，富馬酸二甲酯腸溶膠囊(商品名：百特欣®)為四川宏明博思藥業(yè)有限公司（以下簡稱“宏明博思”）擁有的多發(fā)性硬化DMT治療一線藥物。

“這款藥買了半年，才發(fā)現(xiàn)有一個相見恨晚的福利項(xiàng)目，這一項(xiàng)目入組就能獲得藥品報銷理賠，不用花一分錢。”宏利向北京商報記者分享了一個名為“百欣關(guān)愛”的MS患者福利項(xiàng)目。

圖片來源：微信公眾號“關(guān)愛付”

真有此等好事？為了一探究竟，北京商報記者通過點(diǎn)擊“申請入組”實(shí)測發(fā)現(xiàn)，“百欣關(guān)愛”的入組材料包括：患者本人有效身份證件正反面照片、患者姓名及手機(jī)號、由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明/處方/出院小結(jié)/病歷單（任選其一）。

此外，“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目的宣傳海報顯示，患者購買“百特欣®”后，按照醫(yī)保報銷后自付比例計算保險理賠款，每盒藥自付比例大于40%，可獲得400元理賠金；自付比例在20%—40%（不含）獲得250元理賠金；自付比例在0—20%（不含）理賠金120元。根據(jù)每年理賠上限13盒計算，患者最高可獲得5200元的理賠款。

宸汐健康什么來頭？根據(jù)官方微信介紹，宸汐健康是一家聚焦于醫(yī)藥險領(lǐng)域的健康科技公司，成立于2021年11月，由國藥控股股份有限公司攜曜金資本（原國藥中金）投資孵化。

圖片來源：“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目宣傳海報

神秘的保險公司

“為減輕復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化患者負(fù)擔(dān)，宸汐健康為遵醫(yī)囑購買和使用藥品的復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化成年患者推出‘百欣關(guān)愛’MS患者福利項(xiàng)目。”上述“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目介紹，符合項(xiàng)目規(guī)則的患者入組后，宸汐健康將作為投保人為患者投保團(tuán)體醫(yī)療保險。在團(tuán)險保障期間提供真實(shí)、有效、完整材料，即可參與專屬用藥理賠。

根據(jù)保險的原理，存在或然性是其一大特征，即承擔(dān)的是不確定風(fēng)險?；诖髷?shù)法則，一些人發(fā)生損失，大部分人不發(fā)生損失，屬于多數(shù)人對少數(shù)人進(jìn)行補(bǔ)償，這才是一個標(biāo)準(zhǔn)意義上的保險。

那么，承保“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目中的保險公司是哪家？

北京商報記者欲通過“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目進(jìn)一步了解承保險企信息，但客服人員卻對于承保的保險公司三緘其口，并強(qiáng)調(diào)，這一項(xiàng)目是和第三方機(jī)構(gòu)在做的，其實(shí)就是一個理賠的項(xiàng)目，（符合入組要求的）患者只要購買了符合要求的藥品就可以理賠。

值得一提的是，宏明博思今年6月發(fā)布的信息顯示，公司積極推動百特欣®富馬酸二甲酯腸溶膠囊商業(yè)保險項(xiàng)目（“百欣關(guān)愛”患者福利項(xiàng)目），為更多的購買百特欣®富馬酸二甲酯腸溶膠囊的患者謀取福利，減輕患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

那么，上述團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險背后是哪家保險公司參與？又究竟是否有保險公司承保，北京商報記者就相關(guān)問題致函采訪宸汐健康，但截至發(fā)稿，該公司未正面回應(yīng)。

也有業(yè)內(nèi)人士提出，難以從項(xiàng)目介紹中查詢到保險公司線索，也不排除某些平臺為了患者安心，“杜撰”了所謂的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險，只是借用保險進(jìn)行宣傳，實(shí)際由藥企或平臺給予返利。

北京商報記者了解到，《處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定》第十四條規(guī)定：“處方藥、非處方藥不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品銷售等銷售方式。”如果直接返利，無疑是踩中了“紅線”。

通過宸汐健康微信公眾號的宣傳資料來看，其宣稱為藥企提供定制化的產(chǎn)品和解決方案降低患者用藥負(fù)擔(dān)，提高藥品的可及性。服務(wù)方案包括針對不同群體，定制療效保險福利保障計劃，為參保患者提供部分原治療費(fèi)用補(bǔ)償。宸汐健康還表示，已與多家保險公司和再保險公司建立了深度戰(zhàn)略合作關(guān)系，其中包括太保、中再、前海再保險等。

被牽出的“藥轉(zhuǎn)保”

業(yè)內(nèi)人士告訴北京商報記者，宸汐健康推出的“百欣關(guān)愛”MS患者福利項(xiàng)目，疑似近期保險業(yè)監(jiān)管嚴(yán)查的“藥轉(zhuǎn)保”新變種。

所謂“藥轉(zhuǎn)保”是內(nèi)業(yè)的通用說法。根據(jù)監(jiān)管此前通報，個別險企用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件。

近兩年監(jiān)管持續(xù)糾偏，但“藥轉(zhuǎn)保”并沒有從此銷聲匿跡，而是在蟄伏之后出現(xiàn)了更為隱蔽的變種。近期，金融監(jiān)管總局向各地金融監(jiān)管局和財險公司下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查的通知》（以下簡稱《通知》），要求各財險公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

《通知》指出，一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方，違規(guī)行為更加隱蔽。

“團(tuán)體保險”“承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出”，可以看出，“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目模式踩中了《通知》中的關(guān)鍵信息或并非巧合。北京劭和明地律師事務(wù)所律師李超認(rèn)為，該項(xiàng)目屬于類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)。很明顯是承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中同樣認(rèn)為，通常健康保險承保時需要有嚴(yán)格的核保，以防止帶病投保。該項(xiàng)目針對已患病人群，購買保險后可以通過保險來報銷藥費(fèi)，承保的基本是確定事件，不是風(fēng)險。因此，其不符合保險的基本原理，本質(zhì)上還是一種“藥轉(zhuǎn)保”。

“保險公司的此項(xiàng)業(yè)務(wù)不符合保險基本原理，長期難以持續(xù)，保險公司可能面臨業(yè)務(wù)虧損，也可能面臨相關(guān)處罰等風(fēng)險。”河南澤槿律師事務(wù)所主任付建認(rèn)為，這一業(yè)務(wù)模式雖然看似為患者提供了福利，但實(shí)質(zhì)上可能是一種營銷手段，保險公司在此類業(yè)務(wù)中往往并未真正發(fā)揮保險的風(fēng)險保障作用。

并且，“藥轉(zhuǎn)保”下的保險業(yè)務(wù)，背后大概率是虧損的，健康險領(lǐng)域?qū)＜覍Ρ本┥虉笥浾咚懔艘还P賬：相關(guān)險種業(yè)務(wù)的開展，會導(dǎo)致綜合成本率超過100%甚至110%，屬于埋下了風(fēng)險隱患?，F(xiàn)任的保險公司高管開展了這一業(yè)務(wù)，離任后，很容易成為下一任的爛攤子。

“福利”背后的算盤

“天下攘攘，皆為利往”。市場法則下，企業(yè)唯有實(shí)現(xiàn)盈利方能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目，背后的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯幾何？

“通過為患者免費(fèi)投保，表面看是通過保險支付了患者部分藥費(fèi)，實(shí)質(zhì)依然是通過補(bǔ)貼方式實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品快速放量。”北京劭和明地律師事務(wù)所律師李超分析表示，即相當(dāng)于是把這一藥品打折了，給了患者一定的折扣或者現(xiàn)金補(bǔ)貼，但直接給現(xiàn)金補(bǔ)貼可能并不合規(guī)，所以就轉(zhuǎn)換了個方式讓患者去買保險，然后保險可以報銷一部分，隨即在買保險階段，即支付保費(fèi)環(huán)節(jié)，并不需要患者出錢，讓消費(fèi)者感覺到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費(fèi)。相當(dāng)于通過這一業(yè)務(wù)邏輯，讓醫(yī)院的醫(yī)生和患者都盡可能更愿意去用這款藥品，帶動藥品整體的銷量。

有保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對北京商報記者分析，健康科技公司等相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方，相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實(shí)際上是他們營銷的一種手段和策略，保險公司在這一過程中向現(xiàn)金流妥協(xié)，便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價獲得藥品、藥企增加銷售額、保費(fèi)規(guī)模提升。這無疑是借助于保險的手段進(jìn)行了一場“促銷”，并且，這一“促銷”并不符合真正的藥品營銷行為，只是借用了保險的手段而已。

對于保險公司而言，如果只顧保費(fèi)規(guī)模，聯(lián)合健康科技公司等開展相關(guān)業(yè)務(wù)，不僅會導(dǎo)致保險公司深陷困局，甚至?xí)l(fā)更嚴(yán)重的金融風(fēng)險。上述保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在這一鏈條中，保險公司淪為一個支付補(bǔ)貼的通道，除了虛假的保費(fèi)收入，通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用自己的產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化保險業(yè)務(wù)，使保險的或然事件成為必然事件。

短視的背后，或是保險公司的“規(guī)模焦慮”。“承保團(tuán)險的保險公司的合規(guī)管理存在問題，開展的相關(guān)業(yè)務(wù)不合規(guī)。保險公司內(nèi)部績效考核體系也可能存在一定問題，過度追求保費(fèi)收入規(guī)模與增長，使得實(shí)務(wù)中通過開展這種偽保險業(yè)務(wù)來增加業(yè)務(wù)規(guī)模。”李文中表示。

前車之鑒藥聯(lián)健康

如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測，在“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目中，承保“百欣關(guān)愛”項(xiàng)目中團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的險企已然違規(guī)。那么，背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚船”。

通過公開宣傳信息，宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后，項(xiàng)目如果崩盤，該公司很難完全抽身，藥聯(lián)健康便是前車之鑒。

北京商報記者了解到，藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)保”模式最早的試水者之一。“商保短期健康險未來的發(fā)展方向是成為健康服務(wù)工具和支付工具，只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的健康保險。”藥聯(lián)健康的高管曾公開表示。

在2019年至2021年前后，藥聯(lián)健康曾與珠峰財險、當(dāng)時的天安財險等多家保險機(jī)構(gòu)簽約，開展藥品保險等領(lǐng)域合作。

隨著2022年8月《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》的下發(fā)，一眾保險公司被要求暫停“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)模式。模式運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，藥聯(lián)健康陷入了藥店、險企兩端的官司“圍攻”，背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。

如今，宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù)，甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險公司不符合保險射幸原理的業(yè)務(wù)情況下，依舊聯(lián)合保險公司“頂風(fēng)作案”。北京商報記者通過宸汐健康旗下“關(guān)愛付”平臺發(fā)現(xiàn)，除了“百欣關(guān)愛”，宸汐健康運(yùn)營的類似項(xiàng)目還有針對眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項(xiàng)目、針對遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項(xiàng)目等，數(shù)量超過5個。

接下來，在保險業(yè)持續(xù)嚴(yán)監(jiān)管的背景下，如果保險公司“抽身”退出，宸汐健康打的如意算盤自然一眼看到盡頭。

“旁門左道”如何歸正

當(dāng)違反市場規(guī)律，出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉，對于健康科技公司、承保機(jī)構(gòu)而言，無異于自斷前程。

在業(yè)內(nèi)人士看來，《通知》此次要求財險公司開展自查工作，肯定會使保險公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出，放眼行業(yè)來看，“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入，如果停止會對其造成很大影響。

“如果停止相關(guān)業(yè)務(wù)，一是需要按前期條款規(guī)定，繼續(xù)提供藥品折扣直到所有患者的‘協(xié)議’截止。二是配合保險公司下架保險產(chǎn)品，停止銷售或禁止允許新患者入組。”上述保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人如是表示。

整體而言，不論是健康科技公司還是保險公司，應(yīng)注重自身長遠(yuǎn)發(fā)展，而非貪圖短期保費(fèi)規(guī)模和利益，堅決避免類似的“偽創(chuàng)新”，上述保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，需要健康科技公司與保險公司把控產(chǎn)品開發(fā)與設(shè)計的科學(xué)底線，建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場景，發(fā)揮保險真正保障的作用，讓更多先進(jìn)且合規(guī)的療法、藥品落地，而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來應(yīng)由藥廠直接進(jìn)行銷售的業(yè)務(wù)，造成市場紊亂。

8月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，其中提到，醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。在業(yè)內(nèi)人士看來，在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下，不論是保險公司、健康科技公司，還是醫(yī)藥公司，必須坐在一起，探討如何推動“保險+醫(yī)藥”的創(chuàng)新，這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對性、更深層次，更保障性這三大方向，能夠給客戶帶來更高階層的價值創(chuàng)新，而不是簡單的“流通”層面創(chuàng)新。

此外，也有業(yè)內(nèi)人士指出，保險與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅實(shí)土壤之中，依托保險精算的嚴(yán)謹(jǐn)性，為用戶提供堅實(shí)的保障，而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此，產(chǎn)品開發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險原理、保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險產(chǎn)品費(fèi)率，這是保險業(yè)創(chuàng)新的底線。

上述健康險領(lǐng)域?qū)＜冶硎?，監(jiān)管再度制止類“藥轉(zhuǎn)保”行為，對于保險公司來說，要把精力放在回歸保險保障方面上，一定要從保障的角度，去做深度的產(chǎn)品開發(fā)，開發(fā)符合保險原理的產(chǎn)品，而不是在市場上通過一些套用保險原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品，因?yàn)檫@一業(yè)務(wù)意味著保險公司不需要開展風(fēng)險減量工作了。并且，不要浪費(fèi)保險本身的資源，包括系統(tǒng)資源、人力資源，而是要真正做自己本身的主業(yè)，不能主攻“旁門左道”，不然雖然看上去讓公司的保費(fèi)虛增了，實(shí)際上使得保險保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營銷手段。

北京商報金融調(diào)查小組