短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)再遭全行業(yè)性排查。7月25日，北京商報(bào)記者了解到，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司于近日向各監(jiān)管局下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查的通知》（以下簡稱《通知》），要求各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司自查經(jīng)營的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。自查內(nèi)容包括是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理等情況。

此次監(jiān)管劍指“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過程中的通道業(yè)務(wù)，多位業(yè)內(nèi)人士分析，此次監(jiān)管要求的自查，本質(zhì)上與此前的“藥轉(zhuǎn)保”相似，只不過監(jiān)管此次點(diǎn)名的業(yè)務(wù)相對(duì)更具有迷惑性。這一業(yè)務(wù)模式下，保險(xiǎn)公司并沒有在其中發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散的作用，只是成為藥品銷售支付渠道。接下來，“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作模式必須更加注重合規(guī)性和風(fēng)險(xiǎn)控制，確保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立性和真實(shí)性。

短期健康險(xiǎn)再上“黑名單”

為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險(xiǎn)經(jīng)營行為，切實(shí)維護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司決定開展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作。

財(cái)險(xiǎn)公司需要自查的內(nèi)容有哪些？《通知》圈出范圍：第一，是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；第二，是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無法控制風(fēng)險(xiǎn)；第三，是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

上述突擊開啟的自查工作并非空穴來風(fēng)。近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

需要關(guān)注的是，上述合作過程中，還衍生出了后患無窮的新亂象?！锻ㄖ分赋觯恍┴?cái)險(xiǎn)公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

對(duì)于上述觸目驚心的人為調(diào)整理賠發(fā)生這一造假亂象，知情人士向北京商報(bào)記者透露，財(cái)險(xiǎn)公司開發(fā)包含健康險(xiǎn)在內(nèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品都需要符合不確定性這一原則，即出險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)屬于概率性事件，在監(jiān)管提到的上述業(yè)務(wù)里，意味著既往癥患者只要有用藥需求，便可以隨時(shí)獲取藥品，同時(shí)觸發(fā)一次保險(xiǎn)理賠。為使違規(guī)行為更加隱蔽，有保險(xiǎn)公司將相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行了改造，實(shí)際上是全部都產(chǎn)生了理賠，卻改造成部分人理賠。通過數(shù)據(jù)的“修正”，看上去符合保險(xiǎn)原理，但這背后，是保險(xiǎn)公司對(duì)數(shù)據(jù)動(dòng)了手腳。

揮之不去的類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)

承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出，成為藥品銷售補(bǔ)貼通道……根據(jù)監(jiān)管提出的“團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”“通道”“購藥補(bǔ)貼”幾大關(guān)鍵詞，矛頭再次指向與“藥轉(zhuǎn)保”有關(guān)的業(yè)務(wù)模式。

“此次要求財(cái)險(xiǎn)公司自查意味著監(jiān)管部門已經(jīng)注意到財(cái)險(xiǎn)公司的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在一定規(guī)模的‘偽保險(xiǎn)’，這會(huì)導(dǎo)致健康業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)，不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展，也會(huì)在一定程度上有損保險(xiǎn)行業(yè)的形象。”首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長李文中表示，監(jiān)管檢查的“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”合作模式應(yīng)該與之前“藥轉(zhuǎn)保”類似。在實(shí)際業(yè)務(wù)開展中都是違背了保險(xiǎn)的基本原理，保險(xiǎn)公司并沒有在其中發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分散的作用，實(shí)際上只是成為藥品銷售支付渠道。

一家第三方保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)相關(guān)人士也對(duì)北京商報(bào)記者表示，這種業(yè)務(wù)模式實(shí)質(zhì)其實(shí)是“藥轉(zhuǎn)保”的另一種模式，能讓部分患者低價(jià)獲得藥品、藥企增加銷售額、保費(fèi)規(guī)模提升，但違背了保險(xiǎn)的原理，既不符合嚴(yán)肅醫(yī)療的要求，也不符合保險(xiǎn)嚴(yán)肅監(jiān)管的要求，最終會(huì)導(dǎo)致賠付率異常、損害保險(xiǎn)長期經(jīng)營。

“藥轉(zhuǎn)保”近年來不止一次走進(jìn)大眾視野，同時(shí)這一業(yè)務(wù)模式也不止一次被點(diǎn)名。2022年，監(jiān)管在《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（以下簡稱《通報(bào)》）中將“藥轉(zhuǎn)保”定義為：“采用一種特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。”這一過程中，保險(xiǎn)公司并不涉及風(fēng)險(xiǎn)管理，扮演的是“支付通道”的角色。

“監(jiān)管為‘藥轉(zhuǎn)保’這類‘偽創(chuàng)新’不止一次發(fā)文規(guī)范，反映出總有相關(guān)公司有這類‘需求’，但不一定是客戶的需求。”眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格對(duì)北京商報(bào)記者分析表示，此次監(jiān)管要求財(cái)險(xiǎn)公司自查，在自查內(nèi)容、內(nèi)控和責(zé)任追究以及監(jiān)管部門的指導(dǎo)督促方面進(jìn)行了細(xì)化和加強(qiáng)。這將有助于規(guī)范短期健康險(xiǎn)市場的經(jīng)營行為，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，提升行業(yè)形象，并加強(qiáng)監(jiān)管協(xié)同。

誰在“玩火”

在相關(guān)業(yè)務(wù)鏈條中，誰在參與其中，參與的規(guī)模有多大亦是市場關(guān)注的焦點(diǎn)。

在監(jiān)管點(diǎn)名的上述業(yè)務(wù)中，涉及的主體較廣，監(jiān)管將參與上述環(huán)節(jié)的角色一一列出?！锻ㄖ分赋觯舜巫圆榉秶鸀楦髫?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

不少公司趨之若鶩的背后，上述知情人士告訴北京商報(bào)記者，當(dāng)前，類“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)有一定的規(guī)模，起初參與的公司，保費(fèi)規(guī)模已早早突破億元，相關(guān)公司漸漸退出相關(guān)業(yè)務(wù)之時(shí)，就會(huì)通過中小財(cái)險(xiǎn)公司或相對(duì)年輕的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司來承接，而這類被輸出的公司往往是規(guī)模更小、更急需保費(fèi)以及更急需沖規(guī)模的財(cái)險(xiǎn)公司。

“從監(jiān)管部門發(fā)文要求公司自查的情況判斷，該現(xiàn)象應(yīng)該在多家公司都存在，不然也不會(huì)要求所有財(cái)險(xiǎn)公司自查。”在李文中看來，此次自查工作重點(diǎn)針對(duì)的是短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，特別是與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)集群。這些業(yè)務(wù)中，可能涉及通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出的行為，這類業(yè)務(wù)可能是受影響最大的產(chǎn)品類型。受到影響的公司也應(yīng)是開展相關(guān)業(yè)務(wù)的財(cái)險(xiǎn)公司。

顯而易見，此次要求財(cái)險(xiǎn)公司自查，矛頭直接指向部分財(cái)險(xiǎn)公司的一年期醫(yī)療險(xiǎn)或團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)。李文中進(jìn)一步表示，此次自查工作無疑會(huì)對(duì)“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作模式產(chǎn)生一定沖擊。特別是那些以促銷藥品、獲取銷售提成為主要目的的合作方式，可能受到更嚴(yán)格的監(jiān)管和限制。

不過，基于醫(yī)藥險(xiǎn)以及健康養(yǎng)老領(lǐng)域是保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展方向和趨勢，龍格分析認(rèn)為，此次自查工作的開展不會(huì)對(duì)這一發(fā)展大方向有直接影響，對(duì)部分做違規(guī)業(yè)務(wù)的財(cái)險(xiǎn)公司和第三方公司影響最大。

而對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等，有業(yè)內(nèi)人士分析，保險(xiǎn)公司如果在相關(guān)業(yè)務(wù)上剎車，會(huì)讓他們的行為更規(guī)范，因?yàn)樵擃愔黧w公司是借助于保險(xiǎn)的手段進(jìn)行了一場“促銷”，實(shí)際上，這一“促銷”并不符合真正的藥品營銷行為，只是借用了保險(xiǎn)的手段而已。更進(jìn)一步而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等更相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方，相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實(shí)際上是他們營銷的一種手段和策略，保險(xiǎn)公司并非主動(dòng)發(fā)起方，而是在這一過程中向現(xiàn)金流妥協(xié)，便一拍即合了。

“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”如何再牽手

“偽創(chuàng)新”下的產(chǎn)物，注定是無法在市場中留有一席之地。監(jiān)管為此次自查工作設(shè)定了倒計(jì)時(shí)，并釋放了追責(zé)的信號(hào)。

《通知》要求，各財(cái)險(xiǎn)公司要做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作。公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)報(bào)送自查報(bào)告。各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)于2024年8月31日前將自查報(bào)告報(bào)送金融監(jiān)管總局財(cái)險(xiǎn)司或?qū)俚亟鹑诒O(jiān)管局。對(duì)于自查工作不到位、隱瞞問題不報(bào)的財(cái)險(xiǎn)公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴(yán)從重處罰。

歸根結(jié)底，在短期健康險(xiǎn)加速創(chuàng)新的前提下，此次要求財(cái)險(xiǎn)公司自查，旨在為創(chuàng)新劃好邊界，明確創(chuàng)新目的，而并非以這種藥轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)繼續(xù)做大保費(fèi)。“開展自查工作肯定會(huì)使保險(xiǎn)公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出，對(duì)部分財(cái)險(xiǎn)的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模統(tǒng)計(jì)會(huì)產(chǎn)生影響，但是有利于維護(hù)行業(yè)形象，促進(jìn)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。顯然，未來‘保險(xiǎn)+醫(yī)藥’合作要避免這種將保險(xiǎn)作為藥品支付渠道的偽保險(xiǎn)模式，要真正發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、匯集和損失分擔(dān)作用。”李文中表示，這要求“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作模式必須更加注重合規(guī)性和風(fēng)險(xiǎn)控制，確保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立性和真實(shí)性。

總體而言，對(duì)于“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作進(jìn)程，上述健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)北京商報(bào)記者分析，目前還處于起步階段，這一領(lǐng)域形成的格局需要時(shí)間來改變。對(duì)于合作方之一的險(xiǎn)企而言，要更多地針對(duì)大眾越來越多樣化的需求，在產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)等維度需要更寬闊的眼界，同時(shí)也需要久久為功的心態(tài)。

保險(xiǎn)與醫(yī)療的融合邊界亦需進(jìn)一步明確。上述第三方保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)相關(guān)人士表示，保險(xiǎn)與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的基礎(chǔ)上，利用保險(xiǎn)精算的特性，提供保障而不是提供若干商品。目前國內(nèi)經(jīng)過第一輪醫(yī)藥健險(xiǎn)融合模式驗(yàn)證，可創(chuàng)新的方向其實(shí)更加明晰，未來“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作一定首要圍繞大病、罕見病等與保險(xiǎn)本質(zhì)更為契合的場景，而在這個(gè)領(lǐng)域，其實(shí)國內(nèi)做得出色的公司并不多，起初的CAR-T是提供了一些保障，但應(yīng)該有其他前沿的治療、檢測產(chǎn)品與保險(xiǎn)進(jìn)行融合探索，這樣創(chuàng)新企業(yè)的真正價(jià)值方能凸顯。

北京商報(bào)記者 胡永新