醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢(qián)”，其安全規(guī)范使用事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家的長(zhǎng)治久安。為筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，營(yíng)造社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，北京市醫(yī)保局選取了近年來(lái)30起典型案例，涉及參保人員通過(guò)偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇、開(kāi)具藥品后轉(zhuǎn)賣騙保、冒名就醫(yī)、社保卡外借他人使用、使用本人社?？樗碎_(kāi)藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一位參保人員，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)。
一、偽造生存證明材料騙取醫(yī)保待遇
案例1：王某某偽造父親生存證明等材料騙取醫(yī)保待遇
2022年3月，大興區(qū)醫(yī)保局接到相關(guān)部門(mén)移送線索，反映社會(huì)化退休人員王某之子王某某涉嫌偽造其父親生存證明材料騙取醫(yī)保待遇。經(jīng)核查，王某某提供的其父親生存證明等材料均系偽造。2005年1月至2021年8月期間，王某某在明知其父親已死亡的情況下，領(lǐng)取醫(yī)保待遇21000.35元，該行為已涉嫌違法。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條等規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)將案件線索移送至公安機(jī)關(guān)。截至目前，公安機(jī)關(guān)已開(kāi)展立案?jìng)刹?，王某某在取保候?qū)徠陂g已將違規(guī)費(fèi)用全部交回。
二、開(kāi)具藥品后轉(zhuǎn)賣騙保
案例2：密云區(qū)31人持本人或他人社保卡開(kāi)藥販賣騙保
2020年7月，密云區(qū)醫(yī)保局收到舉報(bào)線索，反映馬某某等人存在通過(guò)從多個(gè)個(gè)人手中收取藥品后販賣牟利的行為。醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)后，及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)，該案后由密云區(qū)公安分局立案?jìng)刹?，醫(yī)保部門(mén)積極配合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展個(gè)人約談及調(diào)取就醫(yī)數(shù)據(jù)等工作。2021年8月，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，密云區(qū)人民法院作出判決，馬某某等人犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月至一年一個(gè)月不等，并處罰金人民幣九千元至一萬(wàn)元不等。
北京市醫(yī)保局對(duì)密云區(qū)檢察院于2021年7月至2023年1月間移送的馬某某等31人使用本人或他人社保卡開(kāi)藥販賣騙保的行為，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，分別作出行政處罰決定，共收繳罰款1314332元，追回醫(yī)?；?57166元。
案例3：馮某收集社?？ㄩ_(kāi)藥騙保
2021年2月，昌平區(qū)醫(yī)保局收到線索，反映馮某收集多張社?？ㄟM(jìn)行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查，馮某收集多張社?？ㄔ诓侥成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)取藥品，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)公安機(jī)關(guān)核查，2020年5月至2021年2月，馮某在昌平區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多次編造幫助親友代開(kāi)藥的虛假理由，利用楊某、黃某、徐某、宗某等人的社?？ㄩ_(kāi)藥，騙取醫(yī)?；?2825.96元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，昌平區(qū)人民法院作出判決，馮某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，罰金人民幣一萬(wàn)元；在案扣押12825.96元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。
三、冒名就醫(yī)
案例4：唐某某使用他人社?？懊歪t(yī)
2022年10月，北京市醫(yī)保局接到海淀區(qū)醫(yī)保局移送的案件線索。經(jīng)調(diào)查，2021年12月7日至2021年12月31日期間，唐某某持他人社?？懊歪t(yī)，騙取醫(yī)?；?826.03元。調(diào)查中，唐某某如實(shí)陳述違法事實(shí)，主動(dòng)退回全部醫(yī)?；饟p失。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)唐某某處以騙取醫(yī)保基金金額1倍即4826.03元罰款。
案例5：高某某使用他人社?？懊歪t(yī)
2022年8月，北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人高某某存在使用他人社保卡冒名就醫(yī)的違法行為，共騙取醫(yī)?；?470.47元,此費(fèi)用已退回。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，對(duì)高某某處以騙取醫(yī)?；鸾痤~2倍即6940.94元罰款。
案例6：劉某某使用他人社保卡冒名就醫(yī)
2022年8月，北京市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在使用他人社?？懊歪t(yī)的違法行為，共騙取醫(yī)保基金2722.47元,此費(fèi)用已退回。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定，對(duì)劉某某處以騙取醫(yī)?；鸾痤~2倍即5444.94元罰款。
四、社?？ㄍ饨杷耸褂?/strong>
案例7：外借社保卡給親屬使用
2021年5月，西城區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)線索，反映西城區(qū)參保人牛某將社?？ń杞o親屬看病開(kāi)藥。西城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)分析及調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)2016年1月至2019年12月，牛某將自己的社?？ń杞o其妻子的妹妹看病開(kāi)藥使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用132559.98元。
西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人牛某予以?？ㄌ幚?；為舉報(bào)人申報(bào)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)款13756元；此案移交公安機(jī)關(guān)處理。
案例8：外借社?？ńo親屬使用
2021年9月，西城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人聞某費(fèi)用異常，多種嚴(yán)重疾病缺少診斷依據(jù)即開(kāi)取相關(guān)藥品。經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，聞某承認(rèn)在2021年2月至8月將社?？ń杞o其外地親家看病使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用8276.93元。
西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人聞某予以停卡處理。
案例9：外借社?？ńo鄰居使用
2022年4月，西城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人喬某費(fèi)用異常，多種嚴(yán)重疾病缺少診斷依據(jù)即開(kāi)取相關(guān)藥品。經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，喬某承認(rèn)在2021年1月至2022年2月將社?？ń杞o低保待遇的鄰居看病使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用19080.55元。
西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人喬某予以?？ㄌ幚?。
案例10：外借社?？ńo他人使用
2022年12月，海淀區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某就醫(yī)情況存在異常。海淀區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2019年3月至2021年9月期間，參保人李某某存在將本人社?？ń杞o他人使用，使用本人社保卡為親屬、朋友開(kāi)藥等違規(guī)行為。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用7384.38元。
海淀區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人李某某予以?？ㄌ幚怼?/p>
五、使用本人社保卡為他人開(kāi)藥
案例11：劉某某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年7月，北京市醫(yī)保局接舉報(bào)線索，反映參保人劉某某存在用社?？ㄙ?gòu)買與自己病情不相符的慢性病藥物，如糖尿病、高血壓類的藥物，其根本沒(méi)有高血壓、糖尿病相關(guān)疾病，身體非常健康。北京市醫(yī)保局調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在用本人社?？樗碎_(kāi)具高血脂、高血壓藥物的情況。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用6128.52元。
北京市醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人劉某某進(jìn)行警示教育。
案例12：高某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年10月，北京市醫(yī)保局接舉報(bào)線索，反映朝陽(yáng)區(qū)參保人高某為他人開(kāi)藥，將社?？ń杞o他人使用。北京市醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人高某存在將本人社?？ㄩ_(kāi)具的藥品給他人使用的行為，涉及違規(guī)費(fèi)用1248.46元。
北京市醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人高某進(jìn)行警示教育。
案例13：任某某用社?？榧胰碎_(kāi)藥
2022年3月，北京市醫(yī)保局接舉報(bào)線索，反映參保人任某某用自己的社?？ㄩ_(kāi)高血壓和胰島素藥品給他人使用。北京市醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)任某某用本人社?？槠浼胰碎_(kāi)具糖尿病藥物。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用5246.7元。
北京市醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人任某某進(jìn)行警示教育。
案例14：張某用社?？橛H戚開(kāi)藥
2022年4月，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人張某使用自己及其配偶社保卡給親戚開(kāi)藥。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某為某醫(yī)藥公司代表，2017年4月至2019年3月，為完成指標(biāo)業(yè)績(jī)?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿自己及配偶社?？ㄩ_(kāi)取其所在公司藥物給親戚。經(jīng)核查，共涉及違規(guī)費(fèi)用54450.32元。
朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人張某予以?？ㄌ幚?。
案例15：孫某使用社保卡為家人開(kāi)藥
2022年7月，密云區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，約談?wù){(diào)查后發(fā)現(xiàn)，參保人孫某存在使用本人社保卡為其母親開(kāi)取藥品、理療項(xiàng)目等違規(guī)問(wèn)題，共涉及違規(guī)費(fèi)用22605.05元。
密云區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人孫某進(jìn)行警示教育。
案例16：江某某用社?？榧胰碎_(kāi)藥
2022年5月，東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人江某某費(fèi)用異常。通過(guò)約談，參保人江某某承認(rèn)其用本人社?？ńo家人代開(kāi)藥問(wèn)題。經(jīng)核查，江某某使用自己社保卡給其家人開(kāi)藥，涉及違規(guī)費(fèi)用13033.99元。
東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人江某某進(jìn)行警示教育。
案例17：劉某某用社?？猷従娱_(kāi)藥
2022年4月，東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人劉某某費(fèi)用異常。通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)劉某某違規(guī)使用社?？ńo其鄰居開(kāi)藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用37437.62元。
東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人劉某某進(jìn)行警示教育。
案例18：楊某用社?？橛H屬開(kāi)藥
2022年7月，西城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人楊某費(fèi)用異常，多種嚴(yán)重疾病缺少診斷依據(jù)即開(kāi)取相關(guān)藥品。經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，楊某因其父親是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，疾病較多，醫(yī)保額度不夠，在2021年3月至2022年7月期間，使用自己的社?？槠鋮⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)保的父親開(kāi)藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用23058.17元。
西城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人楊某進(jìn)行警示教育。
案例19：李某某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年2月，石景山區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某發(fā)生的醫(yī)保就醫(yī)費(fèi)用存在異常。石景山區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)李某某用社?？槠淠赣H在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)藥使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用7367.7元。
石景山區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人李某某進(jìn)行警示教育。
案例20：張某某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年2月，石景山區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人張某某發(fā)生的醫(yī)保就醫(yī)費(fèi)用存在異常。石景山區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某某用社保卡為其家人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診開(kāi)藥使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用13147.87元。
石景山區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人張某某進(jìn)行警示教育。
案例21：常某某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年1月，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人常某某于2022年1月10日發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用異常。門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)常某某使用自己社保卡為其母親開(kāi)藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用2496.32元。
門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人常某某進(jìn)行警示教育。
案例22：王某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年1月，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)保局接群眾舉報(bào)線索，反映王某開(kāi)藥賣藥問(wèn)題，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)王某2019年1月1日至2022年1月27日使用自己社?？槠涓赣H和岳父開(kāi)藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用9502.78元。
門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人王某進(jìn)行警示教育。
案例23：杜某用社?？榧胰碎_(kāi)藥
2022年2月，懷柔區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人杜某在2021年12月8日發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用存在異常，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、多發(fā)性腦梗死的診斷缺少診斷依據(jù)。懷柔區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)杜某用其社?？榧胰碎_(kāi)取關(guān)于以上慢病的藥品使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用4060.09元。
懷柔區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用,對(duì)參保人杜某進(jìn)行警示教育。
案例24：朱某某用社?？榧胰碎_(kāi)藥
2021年12月，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)保障中心通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人朱某某就醫(yī)數(shù)據(jù)存在可疑情況，中心工作人員對(duì)其開(kāi)展約談，發(fā)現(xiàn)參保人朱某某使用個(gè)人社?？榧胰诉`規(guī)開(kāi)藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用4999.5元，
經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)保障中心追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人朱某某進(jìn)行警示教育。
案例25：楊某某用社?？榧胰碎_(kāi)藥
2021年12月，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)保障中心通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人楊某某就醫(yī)數(shù)據(jù)存在可疑情況，中心工作人員對(duì)其開(kāi)展約談，發(fā)現(xiàn)參保人楊某某使用個(gè)人社?？榧胰诉`規(guī)開(kāi)藥。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用11678.2元。
經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)保障中心追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人楊某某進(jìn)行警示教育。
案例26：張某某用社?？樗碎_(kāi)藥
2022年8月，延慶區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)延慶區(qū)某單位職工張某某存在違規(guī)嫌疑。經(jīng)約談本人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，2021年期間，參保人張某某存在使用本人社?？樗碎_(kāi)取藥品的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)費(fèi)用3327.54元。
延慶區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人張某某進(jìn)行警示教育。
案例27：安某某用社?？ńo家人開(kāi)藥
2022年10月，房山區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人安某某存在開(kāi)具藥品數(shù)據(jù)異常的情況。區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2020年至2022年期間，安某某在使用社?？ㄩ_(kāi)具個(gè)人用藥后，將個(gè)別藥品與家人共同服用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用13245元。
房山區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人安某某進(jìn)行警示教育。
案例28：楊某某用社?？ńo他人開(kāi)藥
2022年8月，順義區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人楊某某就醫(yī)情況異常。順義區(qū)醫(yī)保局通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2021年1月至2022年8月期間，楊某某將社保卡所開(kāi)取的大量藥品給他人使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費(fèi)用7415.12元。
順義區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人楊某某進(jìn)行警示教育。
六、委托他人代開(kāi)藥產(chǎn)生違規(guī)費(fèi)用
案例29：李某某委托他人代開(kāi)藥期間發(fā)生違規(guī)費(fèi)用
2022年5月，東城區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)參保人李某某費(fèi)用異常。通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)李某某在委托親戚開(kāi)藥期間產(chǎn)生了違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用。經(jīng)核查，其親屬用李某某的社?？ㄩ_(kāi)藥，并給李某某父母服用，涉及違規(guī)費(fèi)用35005.4元。
東城區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人李某某進(jìn)行警示教育。
案例30：賀某將社?？ㄠ]寄給醫(yī)師開(kāi)藥發(fā)生非本人費(fèi)用
2022年8月，延慶區(qū)醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)延慶區(qū)某單位職工賀某存在違規(guī)嫌疑。經(jīng)約談本人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，2021年以來(lái)，參保人賀某采取郵寄社?？ǚ绞竭M(jìn)行線上診療開(kāi)藥，期間發(fā)生非本人費(fèi)用，涉及違規(guī)費(fèi)用1783.7元。
延慶區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費(fèi)用，對(duì)參保人賀某予以?？ㄌ幚?。
北京商報(bào)記者 方彬楠 張晗
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